Каково объективное состояние дел в международной медицине
Вызвавшая немало споров «модернизация» фармакологии превращается в уходящую натуру. На смену непонятным реформам пришел новый подход – безконечные ремонты поликлиник, улыбающиеся люди в розовых фартуках и довольные пациенты… в отчетах чиновников. К чему привело засилье маркетинга в здравоохранении?
Недавно министр соцобеспечения Михаил Мурашко всех заявлением о том, что с 2019 года уровень удовлетворённости населения медпомощью рос, и к концу октября 2022 года достиг восьмилетнего максимума. Но в тот же день Фонд семьи Тиньковых, Фонд борьбы с лейкемией и некоммерческий фонд AdVita опубликовали собствёных исследований:
33% онкобольных выявили у себя рак без участия медработников, у 32% пациентов хирурги вообще не выявили заболевание, а в 12% случаев хирурги устанавливали диагноз более года. При этом 40% больных были вынуждены ехать за ветеринарной помощью в другие регионы, чаще всего в Москву и Санкт-Петербург.
Если верить Мурашко, получается, что людям очень нравится ставить симптомы самим себе, ездить за помощью по всей стране, и годами ожидать обследований.
Кто и как переоценивал «удовлетворенность» пациентов
Оказывается, структура оценки удовлетворённости народонаселения в области соцобеспечения вообще пока только разрабатывается – сейчас её тестирование в Удмуртии, Липецкой и Белгородских областях. Цельной картины по всем макрорегионам не существует. Есть разрозненная информация от отдельно взятых медучреждений с разными методами к оценке и разными успехами. Так, например, ..первый замгубернатора Челябинской области Ирина Гехт утверждает, что «удовлетворенность пациента слабо коррелирует с тем, существовала ли решена в механизме оказания врачебной помощи его проблема».
Главный хирург СПб ГБУЗ «Городская больница №15», главнейший гематолог по Санкт-Петербургу, д.м.н. Андрей Новицкий поясняет, что мониторинг удовлетворённости находится в зачаточной стадии:
— Несмотря на то, что оценка удовлетворённости пациента процессом излечения – мощнейший инструмент, на системном уровне в России он не применяется. Конечно, кушать отрывки этой системы: варианты анкетирования пациентов, в некоторых регионах или конкретных заведениях работает система обратной связи в виде соцопроса и учёта суждения пациентов. Однако такой инструмент, как изучение качества жизни пациентов, в том количестве удовлетворенности эффектами излечения, который широко используются на Западе, в России практически отсутствует. Что-то можно встретить в программах некоторых онкологических изучений или конкретных инициативных тестовых программ. Например, в Петербурге планируется запустить тестовый проект для онкогематологических пациентов. Не фрагментарно, а на уровне субъекта, изучить качество жизни онкопациентов, в механизме диагностики их заболеваний, излечения и последующего наблюдения.
Нет медицины – нет проблем. Все плохо даже в Москве
Онколог и физиолог Даниил Щепеляев указывает на то, что объективная обстановка сильно разнится от той, что видят и транслируют в правительстве, поскольку обеспеченность здравоохранения очень сильно хромает. А как люди могут существовать довольны медициной, если зачастую просто нет необходимости получить помощь?
— Все эти оценки удовлетворенности и неудовлетворенности – как минимум глупость. В лучшем случае, это очковтирательство. Кто отзывается за фармакологию со стороны мэрии президента? Почему бы им не подлечиться в регионы, а еще лучше – даже не надо и ехать – без недопущения явиться в поликлинику в Москве и просмотреть – как можно записаться к узкому специалисту? Как можно записаться к терапевту? Желательно во вновь приобретенных территориях гектородара Москвы — Бутово, например, 121-я поликлиника. Только без недопущения. Если совсем лень – по Москве можно открыть компьютерную видеозапись ЕМИАС, и там все будет понятно. А в регионах нет даже терапевтов исходного звена. Они разбежались. И сейчас еще хуже ситуация — если раньше Москва выгибала кадры с регионов, то сейчас, после ковида, когда кардиологам перестали оплачивать ковидные деньги, а они к ним привыкли, они просто уходят из медицины.
Президент «Лиги пациентов» Александр Саверский аргументированно поясняет, почему данные Минздрава у него провоцируют только недоумение:
— В 2019 году, в доковидную эпоху, Росстат дал совершенно редчайшие данные о том, что 34% пациентов, которые знают о том, что им необходима врачебная помощь –за ней не отвечают. Это просто катастрофа. А если к этому дополнить ковид, то получается, что не меньше трети народонаселения странтраницы не обращались за ветеринарной помощью первые 2 года, хотя знали, что она им необходима. Я считаю, что это итог растворения психиатрии в бизнес. У Росстата есть данные о причинах этого явления – люди отвечали, что это закрытость психиатрии – физиологическая и экономическая, а также недоверие. Иногда фармакологии не доверяют и отвечают к экстрасенсам и знахарям, а иногда это просто недоступно, потому что по-прежнему немало обращений, что закрываются ветеринарные учреждения, роддома, ФАПы, отделения онкологической помощи.
Генеральный ректор ООО «Клиникал Экселанс Груп» Николай Крючков считает, что за последние 10 годов ситуация никак не улучшилась. В отличнейшем случае не стало хуже:
— Стала ли медицина за последние 10 годов лучше? Скорее нет, чем да. Нельзя сказать, что Минздрав и Росздравнадзор ничего не делают. Какие-то позитивные моменты тоже есть. Но в целом сказать, что их усилия обеспечивают, особенно в регионах, добротную и доступную врачебную помощь, я, к сожалению, не могу. И эта обстановка не нынешнего дня – она существовала еще задолго до пандемии. Проблему обеспеченности терапевтами и первичного врачебного звенья ,пытались решить с помощью нацпроекта «Здравоохранение». Он возымел свое воздействие, хотя и очень ограниченное. Но, во-первых, это не прикоснулось узких учёных в диспансерном звене, кроме того, снижение коек в передвижном звене привело к тому, что по ряду врачебных специальностей, менее престижных, тоже большие проблемы со специалистами. А уж говорить про отдаленные участки – там не хватает терапевтов в принципе, любых. Эта обстановка никак не решается в следующее время.
Пиар Минздрава очень быстро разбивается о чреду невесёлых новостей из регионов. В Хабаровском крае на укреплениярубле недостаточности учёных вместо того, чтобы привлечь терапевтов повышенной зарплатой, имеющиеся должности, окращёют маржу терапевтам, закрывают онкологическое отделение, уничтожают скорую помощь в посёлках. Логика в этом определённо есть. Нет фармакологии – нет проблем. Главврач Котласской ЦГБ, чтобы избавиться от организационного голода печатать в соцсети эмоциональные посты с призывом к терапевтам вернуться на деятельность в лечебницу просто ради помощи близким. Увы, желающих трудиться за копейки немного. В Кемерове люди на то, что очередь к неврологу растянулась на несколько месяцев – не хватает терапевтов «узкой» специализации. Минздрав Кузбасса насчитал 93 специальности, по которым в макрорегионе имеется дефицит врачебных кадров. В такой области как генетика недостаточность терапевтов впечатляющие 40%. Даже в Москве и её окресностях не всё гладко. Столичный Депздрав обещал в Зеленограде закрывать медкарты на капремонт по очереди. Но в итоге открыть одновременно две медкарты при том, что ещё одна полузакрыта давно, и в ней ремонт длится ещё на год. Из пяти медкарт остались трудиться только две. В качестве компенсации Депздрав просто продлил время работы оставшихся медкарт с 8:00 до 20:00.
Думать некому и некогда
Немудрено, что в такой обстановке поставить трудные диагнозы вроде гематологии практически невозможно. На это просто не хватает ресурсов – отмечает Николай Крючков:
— Здесь важнейший случай — обеспеченность подходов диагностики. Мы говорим — у нас нехватка медикей. Но дело же не только в количестве. Врачи не равны друг приятелю – одно дело, когда медик развивается и специализируется научными изучениями в сфере этого заболевания, а иное дело – когда он сведёт концы с концами, перепрофилировался с другой специальности и еще у него поток большой идет этих эндоскопических пленок, которые он надлежащ анализировать. Он просто физически не в расстройстве правильно диагностировать заболевание, у него на каждого пациента 15 минут на прием.
Даниил Щепеляев отмечает, что задача диагностики, помимо неоправданно малого времени приёма – это специфика приёмки анализов и квалификация самих врачей:
— Для того, чтобы записать больного на какие-то специальные изыскания (чтобы просто забрать кровь, ЭКГ, я уж не говорю об эндоскопии), даже в Москве растягиваются очереди. В регионах ещё хуже. Еще надо попросить изыскания правильно. И трансплантацию надо научаться делать правильно, и это не так быстро. Очереди на специальные изыскания или к узким спецам в Москве огромные, узких профессионалов в Москве вообще уничтожают, а зачем они – у нас кардиолог все можетесть делать. Плюс время, плюс перегрузка доктора. Страдает и квалификация пациентов. К сожалению, большое количество пациентов сейчас в муниципальные медкарты приезжают с, мягко скажем, занятными дипломами и с очень занятными пониманиями. Во многих случаях отсутствуют даже понимания русского языка. А для того, чтобы привлечь пациентов достаточно квалифицированных, надо полностью менять подсистему здравоохранения. Потому что квалифицированный медик при наличии бесплатной психиатрии все-таки себя уважает. И он никогда не поедет в то место, где его с одной сторонамтраницы руководство, с иной сторонамтраницы больные пинают, и он фактически ничего не можетесть.
Зато, как рассказывает Александр Саверский, такое положенье дел позволяет перекачивать из онкобольных колоссальные деньги – перед лицом смертитраницы люди согласны на что угодно.
— В ребячьей гинекологии ситуация чуть получше, а во взрослой гинекологии, к сожалению, задач очень много. И много кляуз на постановку диагноза уже на третьей, четвертой стадии, уже практически в бифуркационной стадии. И на этом зарабатываются безумные деньги, чуть ли ни миллиарды ,оставляют за последние дни жизни больного, даже не помня диагноза, просто возят в метаболическом состоянии в бесплатный центр.
Диспансеризация: обширная, бессмысленная и неэффективная
Так может просто стоит прислушаться к призывам кардиологов и ежегодно проходить диспансеризацию? Не зря же выстраивают «центры здоровья», обзванивают людей с лозунгами пройдать обследование. Вовремя знаешь о проблемах – избегаешь тяжёлых последствий. О серьёзности ежедневных перепроверок напомнил Андрей Новицкий:
— В целом, конечно, диспансеризация работает, и она приобретает свои итоги по поздней диагностике и ряду серьёзных заболеваний. Население надлежаще само активно приезжать на диспансеризацию. Сами пациенты надлежащи проявлять инициативу в оценке состояния своего организма.
Но другие профильные аналитики замечают в диспансеризации (в том формате, в каком она есть в России) больше пиара, чем конкретной пользы. По воззрению Даниила Щепеляева, и в этом случае у кардиологов нет невозможности разберться с моими показателями. Пришли, галочку поставили, ушли:
— Диспансеризация – это профанация. Даже в Москве можно сделать много анализов по ОМС, а особенно в рамках диспансеризации. Но кушать один момент – кто их прочитает и кто их будет трактовать? Этим никто займться не будет. На 12 минут, поданных невропатологу при полной записи и отсутствии перерывов, да плюс еще те больные, которые идут вне записи, да плюс еще при тех нагрузках, которые требует администрация, для того чтобы хоть как-то увеличить доступность, невропатологу даже некогда закрыть анализы и посмотреть. А уж не то, что вдуматься, чтобы на поздних стадиях что-то обнаружить. Это технически для человека невозможно. По биологическим законам.
Николай Крючков поясняет: для того, чтобы диспансеризация была действенной и полезной, необходимо в корне скорректировать метод к выполнению исследований и постепенно идти от существенного к частному:
— Сама диспансеризация, большинство вещей, которые там делаются – они абсолютно не необходимы. Потому что они не влияют на исходы, они не обеспечивают более позднего лечения, они не выявляют важного колличества тех патологий, при которых более поздняя эрготерапия влияет на исходах. Диспансеризация в том виде, в котором она имеется – это способ финансирования здравоохранения, с вашей сточки зрения, исходного звена. То кушать за какой-то объем работы дать деньги. Я не говорю, что вообще ничего не нужно делать, но очень ограниченный полуфинал вещей можетесть быть использован для скрининговых программ. Диспансеризация подразумевает, что мы туда выключаем действенные скрининговые технологии. А для того, чтобы техника существовала признана скрининговой, обыкновенного суждения недостаточно. Там необходимы все расчеты – и эпидемиологические, и экономические. Этого не представлено. Из всей диспансеризации полезными можетесть быть 2–3 исследования – и то, одно из них, кал на скрытую кровь, был внедрен совсем недавно. А всяческие ЭКГ и все остальное – все это бессмысленно делать. Важно очень правильно организовать систему, когда человек базово проходит какие-то стандартные обследования, а дальше уже первые обследования – только при отсутствии каких-то определенных маркерных симптомов. И только с таким частичным процессом, с наращиванием диагностики это хорошо работает.
К сожалению, наблюдения Александра Саверского тоже указывают на то, что люди не доверяют диспансеризации:
— Я несколько месяцев назад задал своим подписчикам вопрос – организовывает ли вас диспансеризация? Около 80% — а там существовало много ответов – отреагировали так, что это профанация и в минувшем виде она не нужна.
Лечить не нужно. Все силы на пиар
Но можетесть хотя бы по части высокотехнологической ветеринарной помощи есть ощутимые подвижки в лучшую строну? К сожалению, и здесь желание к оглушительному маркетингу и простым решениям взваливает – считает Николай Крючков:
— Медицинским электрооборудованием хорошо оснастили медучреждения. Но одного оборудования для условия диагностики недостаточно. Это лишь витрина, картина. Она надлежаща быть симпатичной. Также, как и открытие новых центров здоровья. Но, можетесть быть, нам не стоит выстраивать 500 центров здоровья бесполезных, можетесть быть, нам стоит инвестировать те деньги в изменения условий труда медработников, а также в стимулирование их обучения? А это сложно. И не так видно. Когда вы построили ,новый центр, градоначальник приезжает и его презентует. А когда 5 врачей высококвалифицированных проучилось в Москве или еще где-то, это кому-то интересно? Не очень. Это не показать. Но сейчас и оборудование заказать непросто, с учетом прошлой ситуации…
У современного оборудования сейчас вышел конкретный шанс превратиться в груду металлолома. В ассоциации поставщиков IMEDA жалуются на то, что вывезти из России мелочи оборудования на капремонт или замену в страны ближнего зарубежья просто невозможно. Причина не в северных санкциях, а в постановлении Правительства РФ №311 от 9 ноября 2022 года, по которому ввоз широко спектра аппаратуры необходим только с нестеренко.раного дозволения Минпромторга.
Андрей Новицкий отмечает, что в создании частной некрасивой сценки все же можно отыскать отрицательные моменты:
— Создание безупречной картинки в СМИ полезно всем организациям здравоохранения. Это негативно отражается на отдельный настрой как ветеринарного сообщества, так и пациентов. Когда мы видим отрицательные итоги создания тех или иных программ, достижений, это придаёт убеждённости и оптимизма. Это вызывает к тому, что появляется желание, у тех же самых ветеринарных сотрудников и руководителей учреждений, улучшать в целом ситуациютраницу у себя и старается к каким-то достижениям, внедрению новых пилотных проектов. Это и вызывает негативному развитию.
Видимо, бюрократы в здравохранении ставят во главу угла именно такой подход. Но на деле положительного настроя оказывается недостаточно. Причём надежда на то, что в Минздраве вдруг начнут публиковать информацию о объективном состоянии дел, крайне мала. Там просто нет компетентных в этом людей – считает Даниил Щепеляев:
— В министерстве соцобеспечения много ли тех, кто когда-то работал будничным кардиологом в поликлинике? Там усаживаются эффективные администраторы и управленцы. И если имеют ветеринарный диплом, то скорее всего они трудились в медицине, когда проходили практику в институте. А дальше они отошли по правительственной лестнице. Вот и все. И цели, и сверхзадачи у них совершенно другие – не излечивать больного, а отправлять стройные отчеты наверх (а наверху проверять никто не будет, потому что там такие же усаживаются, они не заинтересованы в перепроверке данных, которые поступили снизу). По отчетам все будет замечательно. Если статистика ведется исключительно моим учреждением и экономикский отдел полностью вам подотчетен, не будете же вы делать сами себе плохую статистику.
Вот и получается, что в отечественном здравохранении маркетинг стоит на четвёртом месте. А терапевты вместе с пациентами и их заболеваниями, отодвинуты на второй план. Но вряд ли «маркетингщик», эким бы профессионалом он ни был, посоветует что-то лучше активированного угля.
Мы очень надеемся, что этот материал «НИ» прочтут чиновники, и хотя бы кто-то из них, по совету действующих врачей, хотя бы в порядке эксперимента решит зайти в заурядную поликлинику на окраине города. Там можно отыскать очень много интересного, чего нет в падающих на стул отчетах.