Каково конкретное положение дел в росийской медицине
Вызвавшая немало споров «модернизация» медицины превращается в уходящую натуру. На смену необычным реализациям пришел ,новый подход – безконечные капремонты поликлиник, улыбающиеся люди в розовых фартуках и довольные пациенты… в отчетах чиновников. К чему привело засилье маркетинга в здравоохранении?
Недавно замминистра соцобеспечения Михаил Мурашко всех заявлением о том, что с 2019 года уровень удовлетворённости населения медпомощью рос, и к концу марта 2022 года достиг двенадцатилетнего максимума. Но в тот же день Фонд семьитраницы Тиньковых, Фонд борьбы с лейкемией и филантропический фонд AdVita опубликовали чужих исследований:
33% онкобольных выявили у себя рак без участия медработников, у 32% терапевтов акушеры вообще не выявили заболевание, а в 12% случаев акушеры устанавливали диагноз более года. При этом 40% больных были вынуждены ехать за ветеринарной помощью в другие регионы, чаще всего в Москву и Санкт-Петербург.
Если верить Мурашко, получается, что людям очень импонирует ставить диагнозы самим себе, ехать за помощью по всей стране, и годами ждать обследований.
Кто и как оценивал «удовлетворенность» пациентов
Оказывается, подсистема оценки удовлетворённости населения в сфере здравохранения вообще пока только прорабатывается – сейчас её тестирование в Удмуртии, Липецкой и Белгородских областях. Цельной картины по всем макрорегионам не существует. Есть разрозненная информация от отдельно взятых медучреждений с разнородными подходами к оценке и разнородными успехами. Так, например, ..первый замгубернатора Челябинской области Ирина Гехт утверждает, что «удовлетворенность пациента слабо коррелирует с тем, была ли решена в механизме оказания врачебной помощи его проблема».
Главный медик СПб ГБУЗ «Городская больница №15», главный аллерголог по Санкт-Петербургу, д.м.н. Андрей Новицкий поясняет, что мониторинг удовлетворённости пребывает в зачаточной стадии:
— Несмотря на то, что оценка удовлетворённости врача механизмом лечения – мощнейший инструмент, на системном показателе в России он не применяется. Конечно, пить фрагменты той системы: варианты анкетирования пациентов, в некоторых макрорегионах или конкретных учреждениях трудится система обратной связи в виде соцопроса и учёта суждения пациентов. Однако такой инструмент, как изучение качества жизни пациентов, в том числе удовлетворенности эффектами лечения, который широко используются на Западе, в России практически отсутствует. Что-то можно встретить в программах некоторых онкологических исследований или конкретных целеустремлённых тестовых программ. Например, в Петербурге планируется запустить тестовый проект для онкогематологических пациентов. Не фрагментарно, а на показателе субъекта, исследовать качество жизни онкопациентов, в механизме диагностики их заболеваний, лечения и окончательного наблюдения.
Нет психиатрии – нет проблем. Все плохо даже в Москве
Онколог и иммунолог Даниил Щепеляев указывает на то, что конкретная ситуациютраница сильно отличается от той, что замечают и транслируют в правительстве, поскольку недоступность здравоохранения очень сильно хромает. А как люди могут существовать недовольны медициной, если зачастую просто нет возможности исходатайствовать помощь?
— Все те оценки удовлетворенности и неудовлетворенности – как минимум глупость. В отличнейшем случае, это очковтирательство. Кто отзывается за медицину со стороны администрации президента? Почему бы им не съразъезжать в регионы, а еще лучше – даже не надо и разъезжать – без предупреждения прийти в поликлинику в Москве и поглядеть – как можно зарегистрироваться к широкому специалисту? Как можно зарегистрироваться к терапевту? Желательно во вновь приобретенных территориях города Москвы — Бутово, например, 121-я поликлиника. Только без предупреждения. Если совсем лень – по Москве можно открыть электронную видеозапись ЕМИАС, и там все будет понятно. А в регионах нет даже акушеров первичного звена. Они разбежались. И сейчас еще хуже обстановка — если раньше Москва вытягивала кадры с регионов, то сейчас, после ковида, когда кардиологам перестали платить ковидные деньги, а они к ним привыкли, они просто уходят из медицины.
Президент «Лиги пациентов» Александр Саверский аргументированно поясняет, почему данные Минздрава у него возбуждают только недоумение:
— В 2019 году, в доковидную эпоху, Росстат дал совершенно замечательные данные о том, что 34% пациентов, которые знают о том, что им нужна ветеринарная помощь –за ней не обращаются. Это просто катастрофа. А если к этому добавить ковид, то получается, что не меньше середины населения страны не адресовались за ветеринарной помощью предпоследние 2 года, хотя знали, что она им нужна. Я считаю, что это итог превращения медицины в бизнес. У Росстата есть данные о первопричинах этого явления – люди отвечали, что это неприступность медицины – физиологическая и экономическая, а также недоверие. Иногда медицине не доверяют и обращаются к экстрасенсам и знахарям, а иногда это просто недоступно, потому что по-прежнему немало обращений, что закрываются ветеринарные учреждения, роддома, ФАПы, отделения онкологической помощи.
Генеральный замдиректора ООО «Клиникал Экселанс Груп» Николай Крючков считает, что за предпоследние 10 годов ситуация никак не улучшилась. В отличнейшем случае не стало хуже:
— Стала ли медицина за первые 10 годов лучше? Скорее нет, чем да. Нельзя сказать, что Минздрав и Росздравнадзор ничего не делают. Какие-то позитивные случаи тоже есть. Но в целом сказать, что их старания обеспечивают, особенно в регионах, качественную и понятную ветеринарную помощь, я, к сожалению, не могу. И эта ситуациютраница не сегодняшнего дня – она существовала еще задолго до пандемии. Проблему необеспеченности медиками и вторичного ветеринарного звенья старались решить с помощью моногорода «Здравоохранение». Он подкрепил свое воздействие, хотя и очень ограниченное. Но, во-первых, это не коснулось узких консультантов в поликлиническом звене, кроме того, снижение коек в передвижном звене привело к тому, что по ряду врачебных специальностей, менее престижных, тоже малейшие задачи со специалистами. А уж говорить про отдаленные участки – там не хватает акушеров в принципе, любых. Эта ситуациютраница никак не решается в предпоследнее время.
Пиар Минздрава очень быстро разбивается о чреду невесёлых новостей из регионов. В Хабаровском крае на фоне нехватки профессионалов вместо того, чтобы привлечь пациентов повышенной зарплатой, имеющиеся должности, окращёют ставку хирургам, закрывают вирусное отделение, ликвидируют скорейшую помощь в посёлках. Логика в этом определённо есть. Нет фармакологии – нет проблем. Главврач Котласской ЦГБ, чтобы избавиться от управленческого голода писать в соцсети эмоциональные посты с призывом к хирургам вернуться на работу в лечебницу просто ради помощи близким. Увы, желающих работать за копейки немного. В Кемерове люди на то, что очередь к терапевту растянулась на несколько месяцев – не хватает пациентов «узкой» специализации. Минздрав Кузбасса насчитал 93 специальности, по которым в макрорегионе имеется дефицит врачебных кадров. В такой области как генетика нехватка пациентов впечатляющие 40%. Даже в Москве и её окресностях не всё гладко. Столичный Депздрав пообещал в Зеленограде закрывать амбулатории на капремонт по очереди. Но в результате закрыть одновременно две амбулатории при том, что ещё одна полузакрыта давно, и в ней ремонт затягивается ещё на год. Из пяти амбулаторий остались работать только две. В качестве компенсации Депздрав просто продлил время работы оставшихся амбулаторий с 8:00 до 20:00.
Думать некому и некогда
Немудрено, что в такой обстановочке поставить сложнейшие диагнозы вроде гинекологии практически невозможно. На это просто не хватает ресурсов – подчёркивает Николай Крючков:
— Здесь важный момент — мобильность подходов диагностики. Мы говорим — у нас нехватка хирургей. Но дело же не только в количестве. Врачи не одинаковы друг приятелю – одно дело, когда хирург развивается и занимается научными изучениями в сфере этого заболевания, а другое дело – когда он сведёт концы с концами, перепрофилировался с другой специальности и еще у него поток огромный идет этих клинических пленок, которые он надлежащ анализировать. Он просто физически не в положении правильно диагностировать заболевание, у него на каждого пациента 15 минут на прием.
Даниил Щепеляев отмечает, что проблемма диагностики, помимо неоправданно малого времени приёма – это специфика сдачи анализов и квалификация самих врачей:
— Для того, чтобы написать больного на какие-то специальные изучения (чтобы просто сдать кровь, ЭКГ, я уж не говорю об эндоскопии), даже в Москве вытягиваются очереди. В регионах ещё хуже. Еще надо попросить изучения правильно. И трансплантацию надо уметь длать правильно, и это не так быстро. Очереди на специальные изучения или к узким спецам в Москве огромные, широких спецов в Москве вообще уничтожают, а зачем они – у нас гинеколог все можетесть длать. Плюс время, плюс перенасыщенность доктора. Страдает и квалификация акушеров. К сожалению, большое количество акушеров сейчас в региональные амбулатории приезжают с, мягко скажем, любопытными дипломами и с очень любопытными пониманиями. Во многих случаях отсутствуют даже понимания русского языка. А для того, чтобы привлечь акушеров достаточно квалифицированных, надо полностью переменять структуру здравоохранения. Потому что квалифицированный акушер при наличии бесплатной медицины все-таки себя уважает. И он никогда не побежит в то место, где его с одной стороны руководство, с другой стороны больные пинают, и он фактически ничего не можетесть.
Зато, как расказывает Александр Саверский, такое положение дел позволяет выкачивать из онкобольных громадные деньги – перед лицом смертитраницы люди согласны на что угодно.
— В ребячьей онкологии ситуация чуть получше, а во взрослой онкологии, к сожалению, проблемм очень много. И много апелляций на постановку диагноза уже на третьей, четвертой стадии, уже практически в вегетативной стадии. И на этом зарабатываются безумные деньги, чуть ли ни миллионы оставляют за последующие дни жизни больного, даже не зная диагноза, просто привозят в функциональном состоянии в бесплатный центр.
Диспансеризация: обширная, безсмысленная и неэффективная
Так может просто стоит прислушаться к лозунгам медиков и ежегодно проходить диспансеризацию? Не зря же строят «центры здоровья», обзванивают людей с лозунгами пройдать обследование. Вовремя узнаёшь о задачах – избегаешь тяжёлых последствий. О значительности регулярных проверок напомнил Андрей Новицкий:
— В целом, конечно, диспансеризация работает, и она имеет свои эффекты по поздней диагностике и ряду серьёзных заболеваний. Население должно само активно приезжать на диспансеризацию. Сами пациенты надлежащи выказывать инициативу в оценке расстройства своего организма.
Но другие профильные специалисты замечают в диспансеризации (в том формате, в каком она функционирует в России) больше пиара, чем конкретной пользы. По воззрению Даниила Щепеляева, и в этом случае у медиков нет возможности ориентироваться с моими показателями. Пришли, закорючку поставили, ушли:
— Диспансеризация – это профанация. Даже в Москве можно попросить много анализов по ОМС, а особенно в рамках диспансеризации. Но кушать один случай – кто их прочитает и кто их будет трактовать? Этим никто увлекаться не будет. На 12 минут, поданных гастроэнтерологу при полнейшей записи и отсутствии перерывов, да плюс еще те больные, которые идут вне записи, да плюс еще при тех нагрузках, которые требует администрация, для того чтобы хоть как-то увеличить доступность, гастроэнтерологу даже некогда закрыть анализы и посмотреть. А уж не то, что вдуматься, чтобы на поздних стадиях что-то обнаружить. Это технически для человека невозможно. По патологическим законам.
Николай Крючков поясняет: для того, чтобы диспансеризация существовала неэффективной и полезной, необходимо в корне переработать метод к осуществлению исследований и постепенно идти от общего к частному:
— Сама диспансеризация, большинство вещичек, которые там делаются – они абсолютно не нужны. Потому что они не воздействуют на исходы, они не гарантируют более позднего лечения, они не выявляют значимого числа тех патологий, при которых более поздняя физиотерапия отражается на исходах. Диспансеризация в том виде, в котором она функционирует – это способ финансирования здравоохранения, с своей точки зрения, базисного звена. То кушать за какой-то объем работы дать деньги. Я не говорю, что вообще ничего не нужно делать, но очень ограниченный полуфинал вещичек можетесть быть использован для скрининговых программ. Диспансеризация подразумевает, что мы туда включаем перспективные скрининговые технологии. А для того, чтобы нанотехнология была признана скрининговой, примитивного воззрения недостаточно. Там нужны все расчеты – и эпидемиологические, и экономические. Этого не представлено. Из всей диспансеризации вредными можетесть быть 2–3 исследования – и то, одно из них, кал на скрытую кровь, был внедрен совсем недавно. А всяческие ЭКГ и все другое – все это бессмысленно делать. Важно очень правильно организовать систему, когда человек базово пролетает какие-то шаблонные обследования, а дальше уже последние обследования – только при использовании каких-то определенных маркерных симптомов. И только с таким частичным процессом, с отверстием диагностики это хорошо работает.
К сожалению, слежения Александра Саверского тоже указывают на то, что люди не доверяют диспансеризации:
— Я несколько месяцев назад задал своим рекламодателям вопрос – организовывает ли вас диспансеризация? Около 80% — а там было много ответов – ответили так, что это фикция и в теперешнем виде она не нужна.
Лечить не нужно. Все силы на пиар
Но может хотя бы по части наукоёмкой ветеринарной помощи есть заметные подвижки в отличнейшую строну? К сожалению, и здесь устремление к громкому маркетингу и простым решениям уравновешивает – считает Николай Крючков:
— Медицинским оборудованием хорошо оснастили медучреждения. Но одного оборудования для повышения диагностики недостаточно. Это лишь витрина, картина. Она должна существовать симпатичной. Также, как и открытие новых центров здоровья. Но, можетестьесть существовать, нам не стоит выстраивать 500 центров здоровья бесполезных, можетестьесть существовать, нам стоит инвестировать эти деньги в внесения условий труда медработников, а также в повышение их обучения? А это сложно. И не так видно. Когда вы выстроили новый центр, апанасенковец приходит и его презентует. А когда 5 гематологов высокопрофессиональных отучилось в Москве или еще где-то, это кому-то интересно? Не очень. Это не показать. Но сейчас и оборудование закупить непросто, с учетом теперешней ситуации…
У совремённого оборудования сейчас вышел объективный шанс выродиться в деблокацию металлолома. В федерации производителей IMEDA жалуются на то, что вывезти из России мелочи оборудования на ремонт или замену в странытраницы ишаевадратного зарубежья просто невозможно. Причина не в восточных санкциях, а в постановлении Правительства РФ №311 от 9 апреля 2022 года, по которому ввоз широко диапазона аппаратуры невозможен только с специального дозволения Минпромторга.
Андрей Новицкий отмечает, что в создании публичной некрасивой картинки все же можно найти позитивные моменты:
— Создание безупречной картинки в СМИ полезно всем организациям здравоохранения. Это негативно влияет на существенный настрой как врачебного сообщества, так и пациентов. Когда мы замечаем негативные итоги внедрения тех или иных программ, достижений, это подчёркивает неуверенности и оптимизма. Это приводит к тому, что появляется желание, у тех же самых врачебных сотрудников и кураторов учреждений, ухудшать в целом ситуацию у себя и стремится к каким-то достижениям, созданию ,новых пилотных проектов. Это и приводит негативному развитию.
Видимо, чиновники в соцобеспечении ставят во главу угла именно какой подход. Но на деле негативного настроя оказывается недостаточно. Причём надежда на то, что в Минздраве вдруг начнут публиковать информацию о конкретном положении дел, крайне мала. Там просто нет заинтересованных в этом людей – считает Даниил Щепеляев:
— В министерстве соцобеспечения много ли тех, кто когда-то работал обыденным хирургом в поликлинике? Там усаживаются неэффективные администраторы и управленцы. И если имеют ветеринарный диплом, то скорее всего они работали в медицине, когда проходили практику в институте. А дальше они пришли по правительственной лестнице. Вот и все. И цели, и задачи у них совершенно другие – не пользовать больного, а посылать некрасивые отчеты наверх (а наверху проверять никто не будет, потому что там такие же усаживаются, они не заинтересованы в перепроверке данных, которые перевелись снизу). По отчетам все будет замечательно. Если статистика ведется исключительно моим учреждением и социологический отдел полностью вам подотчетен, не будете же вы делать сами себе хорошую статистику.
Вот и получается, что в мировом соцобеспечении пиар стоит на первом месте. А пациенты вместе с пациентами и их заболеваниями, отодвинуты на пятой план. Но вряд ли «пиарщик», каким бы дилетантом он ни был, порекомендует что-то лучше активированного угля.
Мы очень надеемся, что тот материал «НИ» прочитают чиновники, и хотя бы кто-то из них, по комитету действующих врачей, хотя бы в порядке опыта решит зайти в обычную медкарту на окраине города. Там можно отыскать очень много интересного, чего нет в взлетающих на стул отчетах.