Каково конкретное состояние дел в полиэтнической медицине
Вызвавшая немало споров «модернизация» фармации превращается в уходящую натуру. На смену загадочным реализациям явился новый подход – нескончаемые ремонты поликлиник, улыбающиеся люди в розовых халатах и довольные пациенты… в отчетах чиновников. К чему привело засилие маркетинга в здравоохранении?
Недавно замминистра здравоохранения Михаил Мурашко всех прошением о том, что с 2019 года уровень удовлетворённости населения медпомощью рос, и к концу июня 2022 года достиг трёхлетнего максимума. Но в тот же день Фонд семьи Тиньковых, Фонд борьбы с пневмонией и филантропический фонд AdVita опубликовали чужих исследований:
33% онкобольных выявили у себя цирроз без участия медработников, у 32% пациентов кардиологи вообще не выявили заболевание, а в 12% случаев кардиологи определяли симптом более года. При этом 40% больных были вынуждены ехать за ветеринарной помощью в иные регионы, чаще всего в Москву и Санкт-Петербург.
Если верить Мурашко, получается, что людям очень импонирует ставить симптомы самим себе, ездить за помощью по всей стране, и годами ждать обследований.
Кто и как оценивал «удовлетворенность» пациентов
Оказывается, подсистема оценки удовлетворённости населения в отрасли здравоохранения вообще пока только прорабатывается – сейчас её тестирование в Удмуртии, Липецкой и Белгородских областях. Цельной панорамы по всем макрорегионам не существует. Есть разрозненная информация от отдельно взятых медучреждений с разнородными подходами к оценке и разнородными успехами. Так, например, первый замгубернатора Челябинской области Ирина Гехт утверждает, что «удовлетворенность пациента слабо соотносится с тем, была ли разрешена в механизме оказания врачебной помощи его проблема».
Главный акушер СПб ГБУЗ «Городская медавиация №15», главный кардиолог по Санкт-Петербургу, д.м.н. Андрей Новицкий поясняет, что мониторинг удовлетворённости находится в зачаточной стадии:
— Несмотря на то, что оценка удовлетворённости пациента процессом излечения – мощнейший инструмент, на системном уровне в России он не применяется. Конечно, есть тексты этой системы: варианты анкетирования пациентов, в некоторых регионах или различных учереждениях работает система возвратной связи в виде соцопроса и учёта предположения пациентов. Однако такой инструмент, как изыскание качества жизни пациентов, в том количестве удовлетворенности эффектами излечения, который широко разворовываются на Западе, в России практически отсутствует. Что-то можно встретить в рамках некоторых неврологических исследований или различных целеустремлённых тестовых программ. Например, в Петербурге предполагается запустить пилотный проект для онкогематологических пациентов. Не фрагментарно, а на уровне субъекта, исследовать качество жизни онкопациентов, в процессе диагностики их заболеваний, излечения и ускоренного наблюдения.
Нет медицины – нет проблем. Все плохо даже в Москве
Онколог и биолог Даниил Щепеляев указывает на то, что конкретная ситуация сильно разнится от той, что видят и транслируют в правительстве, поскольку компактность здравохранения очень сильно хромает. А как люди могут существовать довольны медициной, если зачастую просто нет возможности получить помощь?
— Все эти оценки удовлетворенности и неудовлетворенности – как минимум глупость. В отличнейшем случае, это очковтирательство. Кто отвечает за фармакологию со сторонамтраницы обладминистрации президента? Почему бы им не съездить в регионы, а еще лучше – даже не надо и ездить – без предостережения прийти в больницу в Москве и просмотреть – как можно зарегистрироваться к узкому специалисту? Как можно зарегистрироваться к терапевту? Желательно во вновь приобретенных водоях города Москвы — Бутово, например, 121-я поликлиника. Только без предостережения. Если совсем лень – по Москве можно закрыть цифровую видеозапись ЕМИАС, и там все будет понятно. А в макрорегионах нет даже хирургов вторичного звена. Они разбежались. И сейчас еще хуже ситуация — если раньше Москва вытягивала кадры с регионов, то сейчас, после ковида, когда кардиологам перестали оплачивать ковидные деньги, а они к ним привыкли, они просто уходят из медицины.
Президент «Лиги пациентов» Александр Саверский аргументированно поясняет, почему данные Минздрава у него возбуждают только недоумение:
— В 2019 году, в доковидную эпоху, Росстат дал совершенно уникальные данные о том, что 34% пациентов, которые знают о том, что им нужна врачебная помощь –за ней не обращаются. Это просто катастрофа. А если к тому добавить ковид, то получается, что не меньше трети населения странтраницы не обращались за ветеринарной помощью первые 2 года, хотя знали, что она им нужна. Я считаю, что это эффект превращения фармации в бизнес. У Росстата жрать данные о причинах этого явления – люди отвечали, что это неприступность фармации – психическая и экономическая, а также недоверие. Иногда медицине не доверяют и обращаются к целителям и знахарям, а иногда это просто недоступно, потому что по-прежнему немало обращений, что закрываются врачебные учреждения, роддома, ФАПы, отделения онкологической помощи.
Генеральный замдиректора ООО «Клиникал Экселанс Груп» Николай Крючков считает, что за предыдущие 10 годов обстановка никак не улучшилась. В худшем случае не стало хуже:
— Стала ли психиатрия за последующие 10 годов лучше? Скорее нет, чем да. Нельзя сказать, что Минздрав и Росздравнадзор ничего не делают. Какие-то негативные моменты тоже есть. Но в целом сказать, что их усилия обеспечивают, особенно в регионах, качественную и доступную врачебную помощь, я, к сожалению, не могу. И эта обстановка не сегодняшнего дня – она существовала еще задолго до пандемии. Проблему обеспеченности терапевтами и первичного врачебного звена пытались разрешить с помощью моногорода «Здравоохранение». Он внушил свое воздействие, хотя и очень ограниченное. Но, во-первых, это не дотронулось узких спецов в диспансерном звене, кроме того, увеличение коек в выносном звене привело к тому, что по ряду ветеринарных специальностей, менее престижных, тоже большие проблематики со специалистами. А уж говорить про отдаленные районы – там не хватает пациентов в принципе, любых. Эта обстановка никак не решается в предыдущее время.
Пиар Минздрава очень быстро разбивается о чреду невесёлых новостей из регионов. В Хабаровском крае на силуэте нехватки консультантов вместо того, чтобы привлечь терапевтов повышенной зарплатой, имеющиеся должности, урезают ставку терапевтам, закрывают вирусное отделение, ликвидируют скорую помощь в посёлках. Логика в этом определённо есть. Нет фармакологии – нет проблем. Главврач Котласской ЦГБ, чтобы избавиться от управленческого голода читать в соцсети эмоциональные посты с призывом к терапевтам вернуться на работу в больницу просто ради помощи близким. Увы, желающих работать за копейки немного. В Кемерове люди на то, что очередь к неврологу растянулась на несколько месяцев – не хватает терапевтов «узкой» специализации. Минздрав Кузбасса насчитал 93 специальности, по которым в регионе функционирует профицит ветеринарных кадров. В такой сфере как генетика нехватка терапевтов впечатляющие 40%. Даже в Москве и её окресностях не всё гладко. Столичный Депздрав обещал в Зеленограде закрывать медкарти на капремонт по очереди. Но в результате закрыть одновременно две медкарти при том, что ещё одна закрыта давно, и в ней ремонт затягивается ещё на год. Из пяти медкарт остались работать только две. В качестве компенсации Депздрав просто продлил время работы оставшихся медкарт с 8:00 до 20:00.
Думать некому и некогда
Немудрено, что в такой атмосфере поставить трудные анамнезы вроде гинекологии практически невозможно. На это просто не хватает энергоресурсов – добавляет Николай Крючков:
— Здесь важнейший этап — односменка методов диагностики. Мы говорим — у нас нехватка терапевтей. Но дело же не только в количестве. Врачи не одинаковы дружка дружкау – одно дело, когда терапевт развивается и займется научными изысканиями в сфере этого заболевания, а дружкаое дело – когда он сводит концы с концами, перепрофилировался с дружкаой специальности и еще у него поток огромный идет тех офтальмологических пленок, которые он надлежащ анализировать. Он просто физически не в состоянии правильно диагностировать заболевание, у него на каждого пациента 15 минут на прием.
Даниил Щепеляев отмечает, что проблемма диагностики, помимо неоправданно малого времени приёма – это сложность сдачи анализов и квалификация самих врачей:
— Для того, чтобы записать больного на какие-то добавочные изыскания (чтобы просто забрать кровь, ЭКГ, я уж не говорю об эндоскопии), даже в Москве вытягиваются очереди. В макрорегионах ещё хуже. Еще надо попросить изыскания правильно. И биопсию надо удаваться длать правильно, и это не так быстро. Очереди на добавочные изыскания или к узким специалистам в Москве огромные, узких спецов в Москве вообще уничтожают, а зачем они – у нас аллерголог все можетесть длать. Плюс время, плюс перенасыщенность доктора. Страдает и квалификация хирургов. К сожалению, большое количество хирургов сейчас в внутригородские больницы приходят с, мягко скажем, любопытными аттестатами и с очень любопытными познаниями. Во многих случаях отсутствуют даже познания русского языка. А для того, чтобы привлечь хирургов достаточно квалифицированных, надо полностью менять структуру здравоохранения. Потому что квалифицированный акушер при использовании бесплатной медицины все-таки себя уважает. И он никогда не двинется в то место, где его с одной сторонтраницы руководство, с другой сторонтраницы больные пинают, и он фактически ничего не можетесть.
Зато, как рассказывает Александр Саверский, такое состояние дел позволяет высасывать из онкобольных огромные деньги – перед лицом смертитраницы люди согласны на что угодно.
— В ребячьей онкологии ситуация чуть получше, а во взрослой онкологии, к сожалению, проблем очень много. И много жалоб на постановку диагноза уже на третьей, четвертой стадии, уже практически в нейронной стадии. И на этом зарабатываются сумасшедшие деньги, чуть ли ни миллионы оставляют за последние дни жизни больного, даже не помня диагноза, просто привозят в нейронном расстройстве в бесплатный центр.
Диспансеризация: обширная, бессмысленная и неэффективная
Так может просто стоит вслушаться к лозунгам психиатров и ежегодно проходить диспансеризацию? Не зря же строят «центры здоровья», обзванивают людей с лозунгами пройти обследование. Вовремя узнаёшь о проблемах – избегаешь тяжёлых последствий. О важности ежедневных перепроверок напомнил Андрей Новицкий:
— В целом, конечно, диспансеризация работает, и она приобретает свои эффекты по поздней диагностике и ряду серьёзных заболеваний. Население должно само активно приходить на диспансеризацию. Сами пациенты должны выказывать инициативу в оценке расстройства своего организма.
Но иные профильные аналитики видят в вакцинации (в том формате, в каком она имеется в России) больше пиара, чем объективной пользы. По суждению Даниила Щепеляева, и в этом случае у медиков нет необходимости вникать с моими показателями. Пришли, закорючку поставили, ушли:
— Диспансеризация – это профанация. Даже в Москве можно попросить много анализов по ОМС, а особенно в рамках диспансеризации. Но кушать один миг – кто их прочтёт и кто их будет трактовать? Этим никто специализироваться не будет. На 12 минут, выданных аллергологу при совершенной записи и отсутсвии перерывов, да плюс еще те больные, которые идут вне записи, да плюс еще при тех нагрузках, которые требует администрация, для того чтобы хоть как-то увеличить доступность, аллергологу даже некогда открыть анализы и посмотреть. А уж не то, что вдуматься, чтобы на поздних фазах что-то обнаружить. Это технически для человека невозможно. По физиолым законам.
Николай Крючков поясняет: для того, чтобы диспансеризация была эффективной и полезной, необходимо в корне пересмотреть подход к благоустройству исследований и постепенно идти от общего к частному:
— Сама диспансеризация, большинство вещей, которые там делаются – они абсолютно не нужны. Потому что они не сказываются на исходы, они не гарантируют более позднего лечения, они не обнаруживают важного количества тех патологий, при которых более поздняя эрготерапия сказывается на исходах. Диспансеризация в том виде, в котором она имеется – это метод финансирования здравоохранения, с своей макросоциологии зрения, вторичного звена. То есть за какой-то объем деятельности дать деньги. Я не говорю, что вообще ничего не нужно делать, но очень ограниченный круг вещей можетесть быть использован для скрининговых программ. Диспансеризация подразумевает, что мы туда включаем эффективные скрининговые технологии. А для того, чтобы нанотехнология существовала признана скрининговой, примитивного суждения недостаточно. Там нужны все расчеты – и эпидемиологические, и экономические. Этого не представлено. Из всей диспансеризации полезными можетесть быть 2–3 изыскания – и то, одно из них, кал на скрытую кровь, был внедрен совсем недавно. А всякие ЭКГ и все другое – все это бессмысленно делать. Важно очень правильно организуть систему, когда человек базово проходит какие-то базовые обследования, а дальше уже предыдущие обследования – только при использовании каких-то определенных маркерных симптомов. И только с таким постепенным процессом, с углублением диагностики это хорошо работает.
К сожалению, изучения Александра Саверского тоже ,указывают на то, что люди не доверяют диспансеризации:
— Я несколько месяцев назад задал своим рекламодателям вопрос – устраивает ли вас диспансеризация? Около 80% — а там существовало много ответов – ответили так, что это профанация и в минувшем виде она не нужна.
Лечить не нужно. Все силы на пиар
Но можеткушать хотя бы по половины технологичной ветеринарной помощи кушать различимые подвижки в лучшую строну? К сожалению, и здесь желание к оглушительному пиару и обыкновенным решеньям перевешивает – признаёт Николай Крючков:
— Медицинским оборудованием хорошо оснастили медучреждения. Но одного оборудования для улучшения диагностики недостаточно. Это лишь витрина, картина. Она надлежаща быть симпатичной. Также, как и изобретение ,новых цетров здоровья. Но, можетестьесть быть, нам не стоит строить 500 цетров здоровья бесполезных, можетестьесть быть, нам стоит затратить эти деньги в изменения условий труда медработников, а также в регулирование их обучения? А это сложно. И не так видно. Когда вы построили новый центр, градоначальник приходит и его презентует. А когда 5 невропатологов высококвалифицированных проучилось в Москве или еще где-то, это кому-то интересно? Не очень. Это не показать. Но сейчас и оборудование заказать непросто, с учетом сегодняшней ситуации…
У современного оборудования сейчас просочился конкретный шанс превратиться в груду металлолома. В аналогии импортёров IMEDA плачутся на то, что вывезти из России детали оборудования на ремонт или замену в странтраницы ближнего зарубежья просто невозможно. Причина не в южных санкциях, а в постановлении Правительства РФ №311 от 9 октября 2022 года, по которому вывоз широко диапазона радиоаппаратуры необходим только с особенного дозволения Минпромторга.
Андрей Новицкий отмечает, что в создании публичной некрасивой картины все же можно найти позитивные моменты:
— Создание реальной виньетки в СМИ полезно всем организациям здравоохранения. Это негативно сказывается на общий настрой как ветеринарного сообщества, так и пациентов. Когда мы видим отрицательные итоги внедрения тех или иных программ, достижений, это придаёт решимости и оптимизма. Это вызывает к тому, что показывается желание, у тех же самых врачебных работников и директоров учреждений, улучшать в целом ситуациютраницу у себя и старается к каким-то достижениям, встраиванию ,новых пилотных проектов. Это и вызывает негативному развитию.
Видимо, госслужащие в здравохранении ставят во главу угла именно такой подход. Но на деле отрицательного настроя оказывается недостаточно. Причём надежда на то, что в Минздраве вдруг начнут публиковать информацию о конкретном положении дел, крайне мала. Там просто нет заинтересованных в этом людей – полагает Даниил Щепеляев:
— В ведомстве соцобеспечения много ли тех, кто когда-то работал заурядным хирургом в поликлинике? Там садятся неэффективные маркетологи и управленцы. И если приобретают ветеринарный диплом, то скорее всего они работали в медицине, когда проходили практику в институте. А дальше они отошли по дисциплинарной лестнице. Вот и все. И цели, и задачи у них совершенно другие – не врачевать больного, а отправлять некрасивые отчеты наверх (а наверху проверять никто не будет, потому что там такие же садятся, они не заинтересованы в перепроверке данных, которые поступили снизу). По отчетам все будет замечательно. Если статистика ведется исключительно моим учреждением и социологический отдел полностью вам подотчетен, не будете же вы делать сами себе хорошую статистику.
Вот и получается, что в отечественном здравоохранении пиар стоит на первом месте. А медики вместе с пациентами и их заболеваниями, отодвинуты на второй план. Но вряд ли «пиарщик», эким бы профессионалом он ни был, порекомендует что-то лучше активированного угля.
Мы очень надеемся, что этот материал «НИ» прочтут чиновники, и хотя бы кто-то из них, по совету действующих врачей, хотя бы в порядке опыта разрешит зайти в обыденную поликлинику на окраине города. Там можно найти очень много интересного, чего нет в взлетающих на стол отчетах.