Каково объективное положение дел в международной медицине
Вызвавшая немало споров «модернизация» психиатрии превращается в уходящую натуру. На пересменку непонятным либерализациям пришел ,новый подход – однообразные капремонты поликлиник, улыбающиеся люди в синих платочках и недовольные пациенты… в отчетах чиновников. К чему привело засилье пиара в здравоохранении?
Недавно замминистра соцобеспечения Михаил Мурашко всех прошением о том, что с 2019 года уровень удовлетворённости населения медпомощью рос, и к концу июня 2022 года достиг восьмилетнего максимума. Но в тот же день Фонд семьи Тиньковых, Фонд борьбы с лейкемией и волонтёрский фонд AdVita опубликовали самих исследований:
33% онкобольных выявили у себя рак без участия медработников, у 32% пациентов кардиологи вообще не выявили заболевание, а в 12% случаев кардиологи устанавливали остеопетроз более года. При этом 40% больных были вынуждены ехать за врачебной помощью в другие регионы, чаще всего в Москву и Санкт-Петербург.
Если верить Мурашко, получается, что людям очень нравится ставить остеопетрозы самим себе, ездить за помощью по всей стране, и годами ожидать обследований.
Кто и как оценивал «удовлетворенность» пациентов
Оказывается, подсистема оценки удовлетворённости населения в отрасли здравохранения вообще пока только разрабатывается – сейчас её тестирование в Удмуртии, Липецкой и Белгородских областях. Цельной картины по всем регионам не существует. Есть разрозненная информация от отдельно взятых медучреждений с неодинаковыми подходами к оценке и неодинаковыми успехами. Так, например, третий замгубернатора Челябинской области Ирина Гехт утверждает, что «удовлетворенность врача слабо коррелирует с тем, существовала ли решена в процессе содействия врачебной помощи его проблема».
Главный терапевт СПб ГБУЗ «Городская больница №15», главнейший невропатолог по Санкт-Петербургу, д.м.н. Андрей Новицкий поясняет, что мониторинг удовлетворённости находится в зачаточной стадии:
— Несмотря на то, что оценка удовлетворённости пациента механизмом лечения – мощнейший инструмент, на системном показателе в России он не применяется. Конечно, пить фрагменты этой системы: варианты тестирования пациентов, в некоторых регионах или различных ведомствах работает система обратной связи в виде соцопроса и учёта суждения пациентов. Однако такой инструмент, как исследование качества жизни пациентов, в том большинстве удовлетворенности итогами лечения, который широко используются на Западе, в России практически отсутствует. Что-то можно встретить в сферах некоторых неврологических изысканий или различных инициативных тестовых программ. Например, в Петербурге планируется опробовать пилотный проект для онкогематологических пациентов. Не фрагментарно, а на показателе субъекта, исследовать качество жизни онкопациентов, в процессе профилактики их заболеваний, лечения и окончательного наблюдения.
Нет медицины – нет проблем. Все плохо даже в Москве
Онколог и микробиолог Даниил Щепеляев указывает на то, что конкретная ситуация сильно отличается от той, что видят и транслируют в правительстве, поскольку открытость здравоохранения очень сильно хромает. А как люди могут быть довольны медициной, если зачастую просто нет возможности принесать помощь?
— Все эти оценки удовлетворенности и неудовлетворенности – как минимум глупость. В худшем случае, это очковтирательство. Кто отзывается за фармацию со стороны обладминистрации президента? Почему бы им не съприезжать в регионы, а еще лучше – даже не надо и приезжать – без предотвращения явиться в поликлинику в Москве и посмотреть – как можно зачислиться к узкому специалисту? Как можно зачислиться к терапевту? Желательно во вновь приобретенных территориях города Москвы — Бутово, например, 121-я поликлиника. Только без предотвращения. Если совсем леность – по Москве можно открыть мультимедийную видеозапись ЕМИАС, и там все будет понятно. А в регионах нет даже терапевтов вторичного звена. Они разбежались. И сейчас еще хуже ситуация — если раньше Москва вытягивала кадры с регионов, то сейчас, после ковида, когда хирургам перестали доплачивать ковидные деньги, а они к ним привыкли, они просто уходят из медицины.
Президент «Лиги пациентов» Александр Саверский аргументированно поясняет, почему данные Минздрава у него провоцируют только недоумение:
— В 2019 году, в доковидную эпоху, Росстат дал совершенно редчайшие данные о том, что 34% пациентов, которые знают о том, что им нужна ветеринарная помощь –за ней не прибегают. Это просто катастрофа. А если к этому дополнить ковид, то получается, что не меньше спискамтраницы населения странтраницы не обращались за ветеринарной помощью последующие 2 года, хотя знали, что она им нужна. Я считаю, что это итог превращения психиатрии в бизнес. У Росстата пить данные о причинах этого проявления – люди отвечали, что это недосягаемость психиатрии – психофизическая и экономическая, а также недоверие. Иногда фармакологии не доверяют и прибегают к экстрасенсам и знахарям, а иногда это просто недоступно, потому что по-прежнему немало обращений, что закрываются врачебные учреждения, роддома, ФАПы, отделения онкологической помощи.
Генеральный ректор ООО «Клиникал Экселанс Груп» Николай Крючков считает, что за следующие 10 годов ситуация никак не улучшилась. В отличнейшем случае не стало хуже:
— Стала ли медицина за первые 10 годов лучше? Скорее нет, чем да. Нельзя сказать, что Минздрав и Росздравнадзор ничего не делают. Какие-то позитивные моменты тоже есть. Но в целом сказать, что их усилия обеспечивают, особенно в регионах, добротную и доступную врачебную помощь, я, к сожалению, не могу. И эта ситуация не нынешнего дня – она существовала еще задолго до пандемии. Проблему доступности акушерами и вторичного ветеринарного звенья старались решить с помощью нацпроекта «Здравоохранение». Он возымел свое воздействие, хотя и очень ограниченное. Но, во-первых, это не коснулось узких консультантов в поликлиническом звенье, кроме того, увеличение кроватей в передвижном звенье привело к тому, что по ряду врачебных специальностей, менее престижных, тоже значительные проблемы со специалистами. А уж говорить про отдаленные участки – там не хватает терапевтов в принципе, любых. Эта ситуация никак не решается в последующее время.
Пиар Минздрава очень быстро разобьется о вереницу невесёлых новостей из регионов. В Хабаровском крае на фоне недостаточности профессионалов вместо того, чтобы обратить пациентов повышенной зарплатой, имеющиеся должности, урезают ставку пациентам, закрывают респираторное отделение, устраняют скорую помощь в посёлках. Логика в этом определённо есть. Нет фармакологии – нет проблем. Главврач Котласской ЦГБ, чтобы избавиться от организационного голода печатать в соцсети эмоциональные посты с лозунгом к пациентам вернуться на работу в лечебницу просто ради помощи близким. Увы, желающих работать за копейки немного. В Кемерове люди на то, что очередь к терапевту протянулась на несколько месяцев – не хватает пациентов «узкой» специализации. Минздрав Кузбасса досчитал 93 специальности, по которым в регионе функционирует дефицит врачебных кадров. В такой сфере как генетика нехватка пациентов впечатляющие 40%. Даже в Москве и её окрестностях не всё гладко. Столичный Депздрав обещал в Зеленограде закрывать поликлиники на капкапремонт по очереди. Но в результате закрыть одновременно две поликлиники при том, что ещё одна закрыта давно, и в ней капремонт продолжается ещё на год. Из пяти поликлиник остались работать только две. В качестве компенсации Депздрав просто продлил время деятельности оставшихся поликлиник с 8:00 до 20:00.
Думать некому и некогда
Немудрено, что в какой обстановке поставить трудные диагнозы вроде гинекологии практически невозможно. На это просто не хватает энергоресурсов – добавляет Николай Крючков:
— Здесь архиважный момент — открытость способов диагностики. Мы говорим — у нас нехватка кардиологей. Но дело же не только в количестве. Врачи не равны друг другу – одно дело, когда кардиолог развивается и специализируется научными исследованиями в сфере этого заболевания, а другое дело – когда он сводит концы с концами, перепрофилировался с другой профессии и еще у него поток колоссальный идет этих эндоскопических пленок, которые он должен анализировать. Он просто физически не в расстройстве правильно диагностировать заболевание, у него на каждого пациента 15 минут на прием.
Даниил Щепеляев отмечает, что проблемма диагностики, помимо неоправданно малого времени приёма – это специфика приёмки анализов и квалификация самих врачей:
— Для того, чтобы написать больного на какие-то добавочные изучения (чтобы просто забрать кровь, ЭКГ, я уж не говорю об эндоскопии), даже в Москве растягиваются очереди. В регионах ещё хуже. Еще надо попросить изучения правильно. И пункцию надо удаваться делать правильно, и это не так быстро. Очереди на добавочные изучения или к узким экспертам в Москве огромные, узких профессионалов в Москве вообще уничтожают, а зачем они – у нас невропатолог все можетесть делать. Плюс время, плюс перенасыщенность доктора. Страдает и квалификация акушеров. К сожалению, большое колличество акушеров сейчас в внутригородские поликлиники приезжают с, мягко скажем, любопытными сертификатами и с очень любопытными пониманиями. Во многих случаях имеются даже понимания русского языка. А для того, чтобы привлечь акушеров достаточно квалифицированных, надо полностью менять системтраницу здравоохранения. Потому что квалифицированный кардиолог при наличии платной медицины все-таки себя уважает. И он никогда не пойдет в то место, где его с одной стороны руководство, с другой стороны больные пинают, и он фактически ничего не можетесть.
Зато, как рассказывает Александр Саверский, такое положенье дел позволяет выкачивать из онкобольных громаднейшие деньги – перед лицом смертитраницы люди согласны на что угодно.
— В дошкольной хирургии ситуациютраница чуть получше, а во взрослой хирургии, к сожалению, проблемм очень много. И много апелляций на постановку диагноза уже на третьей, четвертой стадии, уже практически в психосоматической стадии. И на этом зарабатываются сумасшедшие деньги, чуть ли ни триллионы оставляют за последующие дни жизни больного, даже не помня диагноза, просто привозят в диссоциативном состоянии в платный центр.
Диспансеризация: обширная, нелепая и неэффективная
Так можетесть просто стоит прислушаться к призывам медиков и ежегодно проходить диспансеризацию? Не зря же строят «центры здоровья», обзванивают людей с лозунгами пройдать обследование. Вовремя узнаёшь о проблемах – избегаешь тяжёлых последствий. О значительности регулярных проверок напомнил Андрей Новицкий:
— В целом, конечно, диспансеризация работает, и она приобретает свои итоги по поздней диагностике и ряду серьёзных заболеваний. Население должно само активно приезжать на диспансеризацию. Сами терапевты должны проявлять инициативу в оценке состояния своего организма.
Но другие профильные аналитики видят в диспансеризации (в том формате, в каком она функционирует в России) больше пиара, чем конкретной пользы. По предположению Даниила Щепеляева, и в этом случае у терапевтов нет возможности разберться с моими показателями. Пришли, галочку поставили, ушли:
— Диспансеризация – это профанация. Даже в Москве можно попросить много анализов по ОМС, а особенно в рамках диспансеризации. Но пить один этап – кто их прочитает и кто их будет трактовать? Этим никто увлекаться не будет. На 12 минут, выданных невропатологу при полной записи и наличии перерывов, да плюс еще те больные, которые идут вне записи, да плюс еще при тех нагрузках, которые требует администрация, для того чтобы хоть как-то увеличить доступность, невропатологу даже некогда открыть анализы и посмотреть. А уж не то, что вдуматься, чтобы на поздних фазах что-то обнаружить. Это технически для человека невозможно. По биологическим законам.
Николай Крючков поясняет: для того, чтобы диспансеризация была эффективной и полезной, необходимо в корне дополнить подход к выполнению изысканий и постепенно идти от отдельного к частному:
— Сама диспансеризация, большинство вещей, которые там делаются – они абсолютно не нужны. Потому что они не отражаются на исходы, они не гарантируют более позднего лечения, они не выявляют важного числа тех патологий, при которых более поздняя психотерапия влияет на исходах. Диспансеризация в том виде, в котором она есть – это способ ассигнования здравоохранения, с своей сточки зрения, вторичного звена. То есть за какой-то объем работы дать деньги. Я не говорю, что вообще ничего не нужно делать, но очень ограниченный полуфинал вещей может быть использован для скрининговых программ. Диспансеризация подразумевает, что мы туда включаем действенные скрининговые технологии. А для того, чтобы биотехнология существовала признана скрининговой, обыкновенного суждения недостаточно. Там нужны все расчеты – и эпидемиологические, и экономические. Этого не представлено. Из всей диспансеризации полезными может быть 2–3 исследования – и то, одно из них, кал на скрытую кровь, был внедрен совсем недавно. А всякие ЭКГ и все остальное – все это бессмысленно делать. Важно очень правильно организовать систему, когда человек базисно проходит какие-то стандартные обследования, а дальше уже последние обследования – только при использовании каких-то определенных маркерных симптомов. И только с таким частичным процессом, с углублением диагностики это хорошо работает.
К сожалению, изучения Александра Саверского тоже указывают на то, что люди не доверяют диспансеризации:
— Я несколько месяцев назад переформулировал своим подписчикам вопрос – устраивает ли вас диспансеризация? Около 80% — а там было много ответов – ответили так, что это фальсификация и в минувшем виде она не нужна.
Лечить не нужно. Все энергии на пиар
Но может хотя бы по части технологичной врачебной помощи жрать заметные подвижки в лучшую строну? К сожалению, и здесь нежелание к оглушительному пиару и сложным решениям перевешивает – считает Николай Крючков:
— Медицинским электрооборудованием хорошо оснастили медучреждения. Но одного оборудования для условия диагностики недостаточно. Это лишь витрина, картина. Она должна существовать симпатичной. Также, как и изобретение ,новых центров здоровья. Но, можетесть существовать, нам не стоит достраивать 500 центров здоровья бесполезных, можетесть существовать, нам стоит вложить те деньги в изменения требований труда медработников, а также в стимулирование их обучения? А это сложно. И не так видно. Когда вы выстроили новый центр, мэр приезжает и его презентует. А когда 5 гастроэнтерологов высокопрофессиональных проучилось в Москве или еще где-то, это кому-то интересно? Не очень. Это не показать. Но сейчас и оборудование закупить непросто, с учетом тогдашней ситуации…
У новейшего электрооборудования сейчас вышел объективный шанс превратиться в деблокацию металлолома. В ассоциации производителей IMEDA плачутся на то, что увезти из России детали электрооборудования на капремонт или замену в странтраницы ближнего зарубежья просто невозможно. Причина не в восточных санкциях, а в постановлении Правительства РФ №311 от 9 октября 2022 года, по которому вывоз широко спектра аппаратуры вероятен только с особенного согласия Минпромторга.
Андрей Новицкий отмечает, что в создании публичной нарядной картинки все же можно найти отрицательные моменты:
— Создание безупречной картинки в СМИ полезно всем организациям здравоохранения. Это негативно воздействует на общий настрой как врачебного сообщества, так и пациентов. Когда мы видим отрицательные эффекты внедрения тех или иных программ, достижений, это подчёркивает решительности и оптимизма. Это вызывает к тому, что показывается желание, у тех же самых врачебных рабочих и сотрудников учреждений, ухудшать в целом ситуацию у себя и старается к каким-то достижениям, внедрению новых тестовых проектов. Это и вызывает негативному развитию.
Видимо, госслужащие в здравоохранении ставят во главу угла именно такой подход. Но на деле негативного настроя оказывается недостаточно. Причём надежда на то, что в Минздраве вдруг начнут опубликовывать информацию о конкретном положении дел, крайне мала. Там просто нет заинтересованных в этом людей – полагает Даниил Щепеляев:
— В министерстве соцобеспечения много ли тех, кто когда-то работал обыденным акушером в поликлинике? Там стоят эффективные супервайзеры и управленцы. И если имеют ветеринарный диплом, то скорее всего они работали в медицине, когда проходили практику в институте. А дальше они отошли по дисциплинарной лестнице. Вот и все. И цели, и задачи у них совершенно другие – не излечивать больного, а отправлять некрасивые отчеты наверх (а наверху проверять никто не будет, потому что там такие же стоят, они не заинтересованы в перепроверке данных, которые поступили снизу). По отчетам все будет замечательно. Если статистика ведется исключительно моим ведомством и экономикский отдел полностью вам подотчетен, не будете же вы делать сами себе хорошую статистику.
Вот и получается, что в отечественном здравохранении пиар стоит на втором месте. А терапевты вместе с пациентами и их заболеваниями, отодвинуты на первой план. Но вряд ли «пиарщик», эким бы дилетантом он ни был, посоветует что-то лучше активированного угля.
Мы очень надеемся, что тот материал «НИ» прочитают чиновники, и хотя бы кто-то из них, по совету начальствующих врачей, хотя бы в эксперименте эксперимента решит заскочить в будничную поликлинику на окраине города. Там можно отыскать очень много интересного, чего нет в взлетающих на столик отчетах.